ミシガン大学 先天性心疾患患者のコロナウイルスガイダンス更新(2020年7月23日)
4月にミシガン大学のコロナウイルスガイダンスを読みましたが、先日更新されました。
リンク Coronavirus Guidance for CHD Patients v2
約４か月の変化を見てみたいと思います。
こちらは前回のまとめのリンクです。
全体的に
3月
COVID-19が先天性心疾患患者に与える影響について、ほとんど知られていない
7月
COVID-19が先天性心疾患患者に与える影響について、私たちはちょうど学び始めたところ
と変化しています。色々なことがわかり始めたということだと思います。
リスクが高い人
- 肺高血圧症またはアイゼンメンゲル症候群
- 免疫不全に関連する遺伝的症候群の患者(21トリソミー,ディジョージ症候群など)
- 慢性的に衰弱した人（長期介護施設の患者など）
- 移植患者
- 単心室（左心低形成 三尖弁閉鎖などを含む）
- 酸素飽和度85％未満 修復していない人
- 他の慢性疾患がある人（肺疾患、腎臓病）
- 心機能を改善するために薬物療法をしている人
「生後12か月未満」がなくなり、「慢性的に衰弱した人」が追加になっています。
「先天性心疾患が修復され、機能状態が良好な多くの患者は、他の人と同様の注意をしておくことでよい」との記述は変わっていません。
病院の状況
3月
「外来は、緊急の対面評価を必要とする患者のため（だけ）に開いて」いました
7月
「定期的並びに、緊急の訪問のために完全に開いています」
と変化しています。少し余裕が出てきたのだと思われます。
また、ビデオ診療の能力を高めたそうです。
薬について
変更点
ヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンの注意喚起の追加
「現在のところ、COVID-19感染を防ぐためにこれらの薬剤を使用することはお勧めできません。リスクがメリットを上回るように思われるためです」となっています。
変わらない点
ACE阻害剤、アスピリンについては、「現時点では服用を続けることを推奨」というのは変わっていません。
多臓器炎症症候群（MIS-C）の注意喚起追加
- 先天性心疾患がMIS-Cのリスクを増加させたという証拠はないが、心機能が低下した患者がより深刻な影響を受ける可能性があることを懸念
- MIS-Cの疑いがある場合は、心臓専門医に連絡してください
との記述が追加になりました。
学校への出席
- 秋の学校の見通しは現時点では不明
- 患者の大部分が学校が再開したときに学校に戻ることができると感じています
- 非常にリスクの高い患者（特に肺高血圧症）は、可能であれば遠隔通学の検討が必要
前回は全学校が閉鎖される状況でしたが、「新学期からは多くが通学可能」と変化しています。
仕事
3月
すべての個人は現在、可能であれば自宅で仕事をするようにお勧め
7月
可能であれば、高リスク患者は在宅勤務継続をお勧め
患者ごとに検討するので、連絡するようにと書かれています。
旅行
3月
「必須でない旅行は全て勧めない」
7月
「必須でない飛行機の移動は勧めない、地域の状況によって判断する必要あり」
と変化しました。
その他
CDCなどのガイドラインへのリンクが張られています。
マスクの記述が変化していました。
感想
４か月間で様々な研究、社会情勢の変化、医療の準備などが進んだ結果、指示内容が変化していることがわかりました。
一方で、肺高血圧や、単心室の人のリスク認識は変わっていません。
ホームページの情報が更新されないところもあるように思いますが、変化を見続けて新しく正しい情報を得ていきたいと思っています。
フォンタン患者が運動すると肝機能に悪影響がある？？ その3（蛋白漏出性胃腸症関連も）
2016年から2017年にかけて埼玉医科大学総合医療センター 小児循環器科のグループからフォンタン患者の運動の肝機能などへの悪影響に関する学会発表が行われています。
３本目の学会発表についてまとめてみます。
「フォンタン患者の日常生活活動の特徴と肝うっ血への影響」というタイトルです。
これまで同様、概要のみで論文が見つかっていません。そのため、情報が少なく不明点が多数あります。したがって、内容の理解が十分ではありませんのでご注意ください。
文献情報
Characteristics of Daily Life Activity and Its Impacts on Hepatic Congestion in Patients After Fontan Surgery
（フォンタン患者の日常生活活動の特徴と肝うっ血への影響）
Akiko Yana 著
Circulation. 2017;136
まとめ
研究方法
- 41名のフォンタン患者（9.6±5.6歳）と33名の対照被験者（11.9±5.2歳）
- 高精度の加速度計（Actical®）を2週間連続して装着
- 週末と平日のAEE比（週末/ 平日）を計算
- γ-GTPを調査
結果
フォンタン患者は座りがちで低AEEの時間が長い（一般に比べ）
AEEが大きくなるとγ-GTPも大きくなる
肝うっ血を防ぐAEE上限
低中心静脈圧患者 8.7kcal/kg
高中心静脈圧患者 7.5kcal/kg
疑問点
個人的な疑問点をまとめます。
- どのようにAEE上限値を決めたのかについては書かれていません。
- 上限値の単位が[kcal/kg]になっていますが、これは一日当たりの値でしょうか？
感想
活動の数値上限を提示したことはすごいと思います。(情報が限られているために、その根拠や、妥当性、他の医師、研究者の評価などはわかりません)
あくまで素人の素朴な疑問として、中心静脈圧の上下で２つに分類しただけでいいのかなと思いました。（わかりやすい目印としての代表例で、発表では詳細に分類されているのかもしれません）
数値データも含めた、論文を読んでみたくなります。
フォンタン患者が運動すると肝機能に悪影響がある？？ その２（1年の変化を見る）
2016年から2017年にかけて埼玉医科大学総合医療センター 小児循環器科のグループからフォンタン患者の運動の肝機能などへの悪影響に関する学会発表が行われています。
２本目の学会発表についてまとめてみます。
前回同様、学会発表の予稿のみで論文が見つかっていません。そのため、情報が少なく不明点が多数あります。したがって、内容の理解が十分ではありませんのでご注意ください。
情報元
第53回日本小児循環器学会総会・学術集会 (2017年)
経時変化からみたFontan患者における日常の活動量と肝機能の関連
簗 明子 他
まとめ
研究方法
- Fontan患者37人(平均9.8歳)
- 行動量測定計を２週間つけ、活動消費エネルギーActivity Energy Expenditure(AEE)、歩数を測定
- １年後に同様の計測をする
- γ-GTP値とIV型コラーゲン7Sを比較する
結果
- 活動が増加した人のγ-GTP値は上がった（悪化）
- 活動が減少した人のIV型コラーゲン7Sは下がった（改善）
疑問点
資料を読んで、個人的にわからなかった部分をまとめます。
- 被験者の年齢分布が書かれていません。
- 37人実験していますが、分析には22人(13人+9人)しか使われていません。その分け方の説明が書かれていません。
- AEEが増加した人はγ-GTPのみ、減少した人はIV型コラーゲン7Sのみの結果しか書かれていません。つまり、増加した人のIV型コラーゲン７Sと減少した人のγ-GTPの変化は未記載です。
感想
同じ人物の活動量の変化と肝機能変化の分析は、年齢による状態の変化の影響はあるものの、結果がわかりやすいように思いました。
被験者にセンサーを渡して、2週間の活動を計測するという時間がかかる分析なので、被験者を増やすのが難しそうです。そのために被験者の分類も増やすことが難しいと思います。
例えば、中心静脈圧の違いとの関係などの分析も知りたいですが、色々見ようとすると被験者の少なさが障害になりそうです。
1年をあけて2回の計測をするということは、なおさらです。
色々な組織と患者が協力して、実験と分析ができればよいですね。
本筋とは関係ありませんが、被験者の平均歩数が1万歩前後になっています。結構多いように思えましたが、子供では一般的な歩数なのでしょうか？
フォンタン患者が運動すると肝機能に悪影響がある？？ その１
2016年から2017年にかけて埼玉医科大学総合医療センター 小児循環器科のグループからフォンタン患者の運動の肝機能などへの悪影響に関する学会発表が行われています。
気になる内容なのでまとめてみます。
学会発表の予稿のみで論文が見つかっていません。そのため、情報が少なく不明点が多数あります。したがって、内容の理解が十分ではありませんのでご注意ください。
文献情報
以下の2件の発表が同じ内容です。
発表１
the American Heart Association's 2017 Scientific Sessions and Resuscitation Science Symposium
Quality and Quantity of Daily Life Activity and Elevation of Central Venous Pressure During Physical Activity are Important Determinants of Hepatic Congestion in Patients With Fontan Circulation
（日常生活活動の質と量、および身体活動中の中心静脈圧の上昇は、フォンタン循環患者の肝うっ血の重要な決定要因）
Akiko Yana他 Circulation. 2017;136:A19225
発表２
第53回日本小児循環器学会総会・学術集会
Fontan患者の肝機能に影響を与える日常生活の特徴～動的CVPとの関連～
簗 明子他
まとめ
- Fontan患者23人(平均8.4歳)
- 2週間高精度のポータブル加速度計（Actical）をつけて活動エネルギー消費（AEE）を計算
- 活動量多だが肝機能良好者は、運動中の中心静脈圧が低い
- 活動量少で肝機能悪者は中から激しい活動（３Mets超）が多く、休日の活動が多い
- 活動多者の肝機能と活動量の分析、活動量少者の肝機能と中心静脈圧の分析は記載がありません
ちなみに、３Mets 超の運動とは、
- 階段を降りる 3.5Mets
- 散歩 3.5Mets
- 歩く(4.0km/時)、平らで固い地面 3.0Mets
とほとんどのスポーツが含まれるレベルの運動です。
仮に、３Mets超の運動が問題だとすると、高低差のある道路で学校に歩いて通学したり、体育の授業（準備運動レベル）を受けたりすることもダメになってしまいます。（文中では、３Mets以上の運動が禁止だとは書かれていません）
疑問点
限られた概要文の情報からなので、様々な疑問が浮かんできました。
分析に関する疑問
「活動量と肝機能悪化」の因果関係の証明になっていないように感じます。（短い概要に書かれている内容だけから判断して）
活動が多くて肝機能が悪い患者に、活動を減らす様に指導して、実際に減らした人の肝機能が改善したかを確認するなど、さらに進んだ分析が必要だと思います。
運動の影響を見るときに、最初に活動量AEEという「運動の結果」で2分類してその後の分析をしていることで、結論の正しさがわかりにくくなっていると思います。
実験の枠組みに関する疑問
被験者が小学校低学年中心（平均8.4歳）である影響が気になります。
被験者の年齢の分布については説明がありません。
23人と小規模であることも、気になります。
感想
口頭発表のみの場合には、概要しか掲載されていないため、詳しい内容がわかりません。また、この文書は、残念ながら、概要の書き方もあまり親切ではありません。
全世界的に、先天性心疾患の運動を勧める流れになっています。だからこそ、運動のリスクを明確にしていく必要があります。それによって、個人個人の事情に合わせた、運動プログラムが作れるようになって、より良い生活が送れるようになると思います。そういう意味で、この研究は重要な研究だと考えています。
追加の検証報告を探していきたいと思います。
その他の類似発表のまとめ
埼玉医大のフォンタン患者の運動のリスクに関する発表について、全体をまとめておきます。
2016年から2017年にかけて集中的に類似のテーマで６回の学会発表を行っています。
- AHA Scientific Sessions and Resuscitation Science Symposium 2016予稿 2件
- AHA Scientific Sessions and Resuscitation Science Symposium 2017予稿 2件
- 第53回日本小児循環器学会総会・学術集会(2017年7月) 2件
このうち日本循環器学会の１件とAHA2017の1件は同じ内容です。すなわち5件の発表が見つかりました。
この時期にまとめて日米での学会発表が行われていますが、それ以降の研究成果公表は見つかっていません。また、口頭発表のみで、論文化されたものは見つかっていません。
先天性心疾患患者の（運動中の）突然死の可能性
先天性心疾患患者の運動は、多くのところで勧められています。しかし、そのリスクがないのかが気になり調べています。
European heart journal 2016にノルウェーでの突然死リスクについての調査と、エディトリアルコメントがありました。
特に運動との関連についてまとめてみます。
論文情報
Sudden unexpected death in children with congenital heart defects
Jarle Jortveit 他
European Heart Journal, Volume 37, Issue 7, 14 February 2016, Pages 621–626
リンク
まとめ
この論文の特徴
この論文以前には、先天性心疾患の子供での突然死に関する研究はほとんどなかったと書かれています。
結果
1994年から2009年にノルウェーで生まれた子供のうち先天性心疾患は１万1272人で、そのなかで突然死したひとは19人でした。この間、運動中に突然死した人はいませんでしたが、運動中に心停止して救命された人は2名いました。
結論として、運動中の心停止リスクは低いとしています。
ただし、これは子供が対象の研究なので、成人とは結果が異なる可能性があるとしています。
他の研究では、
成人先天性心疾患の「運動中の突然死」の全死因に対する割合は約1.5％との報告があるそうです。
定期的な運動の利点
- 全体として、一般的に長期的なメリットが優勢
- 年齢調整死亡率が最大70〜80％減少
突然死のリスク要因
突然死のリスクが高い患者を特定することは現時点ではできないとしています。
感想
運動中の突然死のリスクは低めであることがわかりました。しかし、突然死はしなくても、小さな悪影響が繰り返し起こることで、長期的に重大な影響になることがないのかが気になります。（分析が難しそうです）
積極的に運動することを勧めるのが現時点での流れで、運動のリスクは低いとされていると思います。実際、運動リスクについての報告は少ないのですが、これも知る必要があります。
引き続き調べたいと思っています。
情報
欧州心臓病学会発行の、心臓医学の査読付き医学ジャーナルです。1980年2月から発行されています。
インパクトファクタは24.889です。
フォンタン患者の精神疾患のリスク:アメリカの論文
先天性心疾患の長期リスクについて調べています。
単心室（フォンタン）の青年患者における精神疾患の調査報告がPEDIATRICS誌(2017)にありました。
Boston Children’s Hospitalの論文です。
論文
Psychiatric Disorders in Adolescents With Single Ventricle Congenital Heart Disease
リンク
まとめ
調査対象
10歳から19歳
| フォンタン | 一般者 | ||
| 遺伝異常なし | 遺伝異常あり | ||
| 人数 | 91 | 65 | 111 |
| 平均年齢 | 14 | 15.2 | 15.3 |
| IQ | 94.8 | 87.3 | 108.3 |
調査方法
精神科臨床医の面接、親、本人自己報告による評価です。
注意欠陥/多動性障害（ADHD）を含む破壊的な行動、抑うつ症状などの精神医学的評価を行います。
結果
| 先天性心疾患 | 一般者 | |
| 不安 | 35% | 7% |
| 注意欠陥/多動性障害 | 34% | 6% |
神経発達は遺伝的異常があるほうがハイリスク
精神的機能障害のリスクは、遺伝的異常に関係ない
他の慢性疾患（がん、肝不全など）に比べて、精神異常の割合が高い
これまでの研究との違い
複雑先天性心疾患患者のメンタルヘルスは、調査が不十分であると書かれています。
過去研究は、親、本人の自己評価をもとにしていて、精神科医の診断は含まれてなかったとしています。
感想
アメリカの先天性心疾患に関するホームページを見ていると、精神的なリスクについての記述が多いと感じていました。この研究では、一般に比較して5倍程度のリスクがあるとなっています。
リスクを知っていることによって、異変に気付きやすくなり、支援を受けられるようになるとよいと思います。
情報
PEDIATRICS誌とは1948年に創刊された米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）の公式雑誌です。
単純な先天性心疾患の患者にも、知能的精神的問題のリスクがある(デンマークの研究)
長期的なリスクを調べて、可能な限りリスクを避けたいと思います。先天性心疾患と知能的、精神的な問題発生についての論文を読みました。アメリカ心臓協会への投稿で、デンマークでの研究です。
論文にはコメントがついていたので、併せて読んでまとめています。
論文
Neuropsychological Status and Structural Brain Imaging in Adults With Simple Congenital Heart Defects Closed in Childhood
Benjamin Asschenfeldt 他著
2020年5月19日
Journal of the American Heart Association. 2020 Vol.9
リンク
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.015843
まとめ
被験者
心房中隔欠損症（34人）または心室中隔欠損症（32人）の小児期の手術を受けた患者（18歳以上平均年齢25.6歳）を調査
他の先天性心臓異常、関連症候群（ダウン症候群など）、過去の脳卒中、最近の頭部外傷がある人は除外
結果
以下で統計的にスコアが低かった (小さな差ではあるものの)
- 知能指数
- 言語理解
- 知覚的推論
- 作業記憶
一方で、平均よりも高スコアな先天性心疾患患者の割合は、今回の比較対象（先天性心疾患じゃない人）よりも多かった。
処理速度には違いがなかった。
脳MRIの異常頻度は違いがなかった。(先天性心疾患患者は24％、対照群では29％)
先天性心疾患患者は精神疾患の発生率が高く、学齢期に特別な教育の必要性が高かった
この研究の問題点（限界）
今回の患者は1990年代に手術を受けているので、現在より手術方法が未熟であった影響があるかもしれない
手術を受けた年齢も、現在よりも高年齢の可能性がある
被験者の遺伝的分析を行っていない
被験者が少ない
過去の研究との違い
過去は心房中隔欠損や、心室中隔欠損の場合には、知能面での影響はないといされていた。ただし、観察対象が子供だったのが本論文との違い
感想
大人になってくると、色々な要因が絡み合ってくるため、結果から原因を見つけることが難しくなります。個人差も大きそうです。手術方法も変化が大きいので、将来的に結果が変化するかもしれません。そういう意味で、この論文の結論が正しいかどうかはわからないと思います。
ただ、先天性心疾患の患者に課題がある可能性がわかっていれば、早めに準備ができるので有効と思います。
様々な課題について調査が進み知見がたまることで、医療にとどまらず、教育面でも支援方法、トレーニング方法が確立されていくとよいと思います。
